WARSZAWA	

.....................................................................						/			/			
(pieczęć organu przyjmującego wniosek) / 
(stamp of the authority accepting the application) / (cachet de l’organe qui reçoit la demande)		rok/ year/ année	miesiąc/ month/
mois
	dzień/ day/ jour	

	                                                                                                    (miejsce i data złożenia wniosku) /                                                                                                                
                                                                         (place and date of filing the application) / (lieu et date du depot
                                                                                                                     de la demande)	                                                                                                                                                                                                                 mois                           jour	
Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem 
zamieszczonym na stronie 7
Prior to completing the application please familiarise yourself with the notes on page 7
Avant de remplir la demande, consultez l’instruction sur la page 7

Wniosek wypełnia się w języku polskim
The application should be completed in Polish language
La demande doit être remplie en langue polonaise

		
WNIOSEK O WPISANIE ZAPROSZENIA DO EWIDENCJI ZAPROSZEŃ
APPLICATION TO ENTER THE INVITATION INTO THE INVITATION REGISTER / 
DEMANDE D'ENREGISTREMENT DE L’INVITATION AU REGISTRE DES INVITATIONS

		

Do / to / à  .......................WOJEWODY MAZOWIECKIEGO............................................................
                                                            (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) /
                       (name of authority the application is filed to) / (dénomination de l’organe où la demande est déposée)	

A.	DANE ZAPRASZAJĄCEGO/ DATA OF THE INVITING PERSON/ DONNEES DE L’INVITANT	
                   (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ,,X”) / (mettre un "X" dans la case adéquate)

	Osoba fizyczna / Private individual/
Personne physique		Osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej / Legal entity or the organizational unit without legal capacity / Personne morale ou entité d’organisation sans personnalité morale

	
1. Nazwisko lub firma albo nazwa / Surname or																					
   the company or name / Nom ou  firme ou 	
   dénomination:  

2. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom																					
  (prénoms):																					

3. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance: 					/			/										
	       rok / year / année
           	     miesiąc / month /             dzień / day /
               mois                             jour										
																					
4. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de																					
   naissance:																					

																					
																					
5. Obywatelstwo / Nationality / Nationalité:																					

Adres zamieszkania lub siedziby zapraszającego:

-1-
	
I. Adres zamieszkania lub siedziby zapraszającego / Place of residence or the seat of the inviting person / Adresse du domicile ou du
    siège de l’invitant	
1. Miejscowość / Town / Localité:																					

																					
2. Ulica / Street / Rue:																					
																					
3. Numer domu / House Number / Numéro du 				4. Numer mieszkania /   					5. Kod pocztowy			-				
bâtiment:				Apartament Number /   
Numéro d’appartement					/ Postal  Code  / Code postal							
   
4. Numer telefonu/Telephone number/ Numéro de 																					
téléphone																					

 II. Dokument tożsamości osoby fizycznej lub numer REGON / Identity document of the private individual or REGON
      Number / Document d’identité de la personne physique ou le numéro REGON

Rodzaj dokumentu / Type of document /																					
Type de document:																					
																					
Seria / Series 			
	Numer / 

/ Série:	          Number /																					

	          Numéro:																					
Numer REGON / REGON Number / Numéro 																					
     REGON:

III.	 Sytuacja finansowa zapraszającego / Financial situation of the inviting person / Situation financière de l’invitant

	

Liczba osób pozostających na utrzymaniu (dotyczy osoby fizycznej) / Number of dependent people (regards a private individual) / 
			
Nombre de personnes à charge (concerne les personnes physiques):	

IV. Warunki zakwaterowania cudzoziemca / Conditions of accommodation of the invited foreigner/ Conditions d’habitation de l’ etranger invite	
	
		Lokal mieszkalny zapraszającego / Dwelling of  the inviting person / Domicile de l’invitant:	
	
1. Tytuł prawny do lokalu / Legal title to 
    the premises /  Titre juridique au local:		
	
2. Powierzchnia użytkowa lokalu zajmowanego przez zapraszającego /  Usable area of the premises occupied by the
:					m2 	
    inviting person /  Surface utile du local  occupé par l’invitant: 

3. Liczba osób zameldowanych w lokalu zajmowanym przez zapraszającego / 
    
			na stałe /  permanently / fixe                           			czasowo / temporarily / 
              	
    Number of people registered in the premises occupied by the inviting person / Nombre de  
    personnes déclarées dans le local occupé par l’invitant:						temporaire

		Inne miejsce zakwaterowania (proszę określić) / Other  place of  the accommodation  (please specify) / Autre lieu  d’hébergement (a précies)	

	

-2-

B.	DANE ZAPRASZANEGO CUDZOZIEMCA / DATA OF THE INVITED FOREIGNER / DONNEES DE L’ETRANGER INVITE	

1. Nazwisko / Surname / Nom:																					

																					
2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames/																					
    Noms précédents:																					
																					
3. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom																					
																					
    (prénoms):																					
																					
4. Płeć/ Sex/ Sexe:																					
																				
5. Data urodzenia / Date of birth / Date de					/			/									
    naissance:	rok / year / année	miesiąc / month /  mois
	dzień / day / jour									
	                                                                                                                                                                                                                 mois                           jour																				
6. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de																					
    naissance:																					
7. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / 																					
    Country of birth (name of the country) / Pays de
    naissance (appellation du pays):																					
8. Obywatelstwo / Nationality / Nationalité:																					
																					
9. Stopień pokrewieństwa z zapraszającym / 																					
   Degree of kin with the inviting person / Degré de   
   parenté avec l’invitant:																					
																			
10. Seria i numer dokumentu podróży /																					
     Series and number of the travel document /
     Série et n° du document de voyage:

I. Adres zamieszkania / Place of residence / Adresse du domicile:	

1. Miejscowość / Town / Localité:																					
																					
2. Ulica / Street / Rue:																					
																					
3. Numer domu / House number / Numéro du								4. Numer mieszkania / 								
    bâtiment:								Apartment number / Numéro d’appartement:								
5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal:																					
																					
6. Kraj (nazwa państwa) / Country (name
																					
        of the country) / Pays (appellation du pays):
        
II Adres miejsca  zakwaterowania/ address of the accommodation/ adresse d’hébergement	

1. Miejscowość / Town / Localité:																					
																					
2. Ulica / Street / Rue:																					
																					
3. Numer domu / House number / Numéro du								4. Numer mieszkania / 								
    bâtiment:								Apartment number / Numéro d’appartement:								
5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal:																					
																					
6. Kraj (nazwa państwa) / Country (name
																					
        of the country) / Pays (appellation du pays):

-3-

III. Cel pobytu/ purpose of the stay/objet du séjour :

	

	

Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande:
 (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)

1.	
2.	
3.	
4.	
5.	
6.	
7.	
8.	
9.	
10.	

-4-	
Zapraszam wyżej wymienionego(-ych) cudzoziemca(-ów) na okres od …......................... do …...........................
I invite the above mentioned foreigner(s) for the period from ............................... to ....................................
J’invite l’étranger(s) indiqué(s) ci-dessus pour une période du ............................... au ..................................

Zobowiązuję się do pokrycia kosztów związanych z pobytem cudzoziemca, w tym kosztu zakwaterowania i ewentualnego leczenia, kosztu powrotu do państwa pochodzenia lub zamieszkania lub kosztu tranzytu do państwa trzeciego, które udzieli pozwolenia na wjazd oraz kosztów wydalenia z terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

I agree to cover the costs associated with stay of the invited foreigner(s) including the cost of  accommodation and possible medical treatment, the cost of the return to country of origin or residence or the cost of the transit to a third country into which foreigner(s) is(are) certain to be admitted as well as the costs of removal from the Republic of Poland. 

Je m’engage à prendre en charge associées avec les frais de séjour de l’étrange(s) invité(s), y compris le frais d’hébergement et de possible soins médicaux, le frais de retour dans son pays d’origine ou de résidence ou le frais de transit vers un pays tiers dans lequel son admission est garantie et les frais d’éloignement de la République de Pologne.

Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje, a także zeznanie w postępowaniu o wpisanie zaproszenia do ewidencji zaproszeń nieprawdy, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia za autentyczny lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego spowoduje odmowę wpisania zaproszenia do ewidencji zaproszeń albo unieważnienie zaproszenia.

I am aware that the submission of the application or attachment of the documents containing the untrue personal data or false information and stating untrue, concealing the truth, forging, processing the documents for the purpose of using as authentic ones and using such document as an authentic one in the enter the invitation into the invitation register process shall result in the refusal of enter the invitation into the invitation register or cancellation of the invitation.

Je déclare être conscient que le dépôt d’une demande ou des documents en annexe avec des coordonnées ou informations fausses, ainsi qu’une fausse déclaration lors de la procédure d`enregistrement de la invitation au registre des invitation, dissimulation des faits, falsification ou rectification d’un document dans le but de l’utiliser comme l’original ou l’utilisation d’un tel document comme authentique causera le refus de enregistement de l`invitation au registre des invitation ou l’annulationde l`invitation.	

Data i podpis zapraszającego / Date and signature of the inviting person / Date et signature de 					/			/			
l’invitant.:	rok / year / année	   miesiąc / month /	dzień / eg  /	
                                                                                                                                                                                                                                                                                             mois                                  jour	

		
	(podpis) / (signature)/ (signature)	

Miejsce na potwierdzenie opłaty za wpisanie zaproszenia do ewidencji zaproszeń
Place for the receipt of the fee to enter the invitation into the invitation register
Place pour le egis de la redevance à titre de l’enregistrement de l’invitation dans le egister des invitations

	

-5-

Wypełnia organ rozpatrujący wniosek/ Completed by the authority reviewing the application/ A remplir par l’organe qui instruit la demande

C.	ADNOTACJE URZĘDOWE/ OFFICIAL NOTES/ ANNOTATIONS DE L’OFFICE		

Numer systemowy osoby / 												
System number of the individual / 
Numéro de la personne dans le système:									
	
Numer systemowy wniosku / 												
System number of the application / 
Numéro de la demande dans le système:
										
Numer wpisu do ewidencji zaproszeń / Registration number / Numéro d’enregistrement:

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date,					/			/			
name, surname, position and signature of the individual reviewing the application / Date, nom, prénom,
fonction et signature du fonctionnaire qui reçoit la demande:	         rok / year / année                  miesiąc / month /            dzień / day /
                                                          mois                                  jour
                             	
	                                                                                                                                                                                                                 mois                           jour	
		
	(podpis) / (signature) / (signature)	
		
Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby rozstrzygającej sprawę / Date,					/			/			
name, surname, position and signature of the individual recognizing the case / Date, nom, prénom,
fonction et signature du fonctionnaire qui décide dans le cas:	rok / year / année                  miesiąc / month /            dzień / day /
                                                          mois                                  jour

	(podpis) / (signature) / (signature)	
		
Rodzaj decyzji / Type of  decision / Type de																					
décision:																					
														
Liczba osób objętych decyzją / Number of people covered under the decision / Nombre de personnes englobées par la decision:				
	
Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the individual collecting the decision /					/			/			
Date et signature de la personne qui reçoit la décision:	rok / year / année	  miesiąc / month /
mois	dzień / day  /
jour	

	(podpis) / (signature) / (signature)	
		
Wydane zaproszenie / Issued invitation / Invitation délivrée:	
	
Seria / Series			Numer / Number / 																				
/ Série:                                       Numéro:																			
																				
Data wpisu do ewidencji zaproszeń / Date of					/			/												
entry into the invitation register / Date d’enregistrement dans le registre des invitations:	rok / year / année	miesiąc / month /
mois	dzień / day  / jour	

Organ wydający / Issuing authority /																					
Délivrée par:	
	
Data i podpis osoby odbierającej zaproszenie / Date and signature of the individual collecting the invitation /					/			/			
Date et signature de la personne qui reçoit l’invitation:	rok / year / année	miesiąc / month / 
mois	dzień/ day/
jour	

	(podpis)/ (signature) / (signature)	

-6-

POUCZENIE / NOTE / INSTRUCTION

1)	Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku danych - wniosek może być pozostawiony bez rozpatrzenia.
All required fields should be completed. In the case of a lack of the required data the application might not be reviewed.
Il faut remplir toutes les cases demandées. En cas d’absence des données nécessaires, la demande pourrait ne pas être instruite.
2)	Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednich kratkach.
	The application should be completed eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes.
Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

3)	Części A i B wypełnia wnioskodawca. Jeżeli zapraszającym jest osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, w części A należy wypełnić tylko punkty nie dotyczące wyłącznie osoby fizycznej.
Parts A and B should be completed by the applicant. If the legal entity or the organizational unit without legal capacity is the inviting person, in Part A only the sections that do not apply exclusively to the private individual should be completed.
Les parties A et B sont à remplir par le demandeur. Dans la partie A l’invitant qui est une personne morale ou une unité d’organisation sans personnalité morale remplit uniquement les points qui ne concernent pas uniquement la personne physique.

4)	Część C wypełnia organ przyjmujący wniosek.
Part C shall be completed by the authority reviewing the application. 
La partie C est à remplir par l’organe qui reçoit la demande.

5)	W części B, w rubryce „płeć” wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety.
In Part B in the „sex” field „M” should be entered for male and „K” for women.
Dans la partie C, rubrique “sexe” - inscrire ”M” pour un homme, “K” pour une femme.

6)	W przypadku gdy zaproszenie ma obejmować małżonka i dzieci osoby zapraszanej należy dodatkowo wypełnić część B wniosku dla każdej z tych osób.
If the invitation includes a spouse and children of the invited person then Part B of the application should be completed for each of these individuals.
Si l’invitation doit englober le conjoint et les enfants de la personne invitée, la partie B doit être remplie séparément pour chacune de ces personnes.

-7-